Avec la mise en place de la protection sociale complémentaire, les remboursements pour l’hospitalisation et les soins courants changeront.
Revendication historique de la CFDT, la protection sociale complémentaire santé avec une participation de l’employeur pour les agent.e.s de la Fonction Publique se concrétise via l’accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire qui instaure un panier de soins socle dont bénéficiera chaque agent.e.
Cet article vous informe sur les garanties socle (hors options éventuelles).PSC santé : hospitalisation et soins courants
Le tableau ci-dessous présente les garanties socle c’est-à-dire les taux de remboursement garantis.
Pour la lecture de ce tableau, la colonne socle présente soit en pourcentage soit en euros la prise en charge de la complémentaire pour un soin donné :
- si c’est en euros, c’est la somme maximale que vous pourrez percevoir pour le remboursement.
- si c’est en % BR (pourcentage de la base de remboursement) : pour obtenir la somme maximale que vous percevrez, il faut prendre la base de remboursement de la sécurité sociale et la multiplier par ce pourcentage ; vous obtiendrez le montant du remboursement total de la sécurité sociale et de la complémentaire santé.
Exemples pour des soins courants :
- Pour une consultation d’un généraliste OPTAM/OPTAM-CO (ligne bleu dans le tableau ci-dessous) dont le prix moyen est de 26.50 € :
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 31,50 € et cette dernière n’en rembourse que 70 % soit 18.55 €.
Une participation forfaitaire d’1 € est présente sur cette consultation.
La complémentaire santé amène à un remboursement total de 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Le remboursement maximum perçu est alors de 26.50*100% = 26.50 €. Soit une prise en charge totale moins l’euro de participation forfaitaire
Conclusion : Sans complémentaire santé le reste à charge est de 26.50-18.55+1 = 8.95 €, avec la complémentaire santé socle le reste à charge n’est plus que de 1 € . - Pour une une consultation d’un spécialiste non OPTAM/OPTAM-CO (ligne verte dans le tableau ci-dessous) dont le prix moyen est de 50 € :
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 23 € et cette dernière n’en rembourse que 70 % soit 16.10 €.
Une participation forfaitaire d’1 € est présente sur cette consultation.
La complémentaire santé amène à un remboursement total de 130% de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Le remboursement maximum perçu est alors de 23*130% = 29.90 €. Soit un reste à charge de 50-29.90+1 = 21.10 €
Conclusion : Sans complémentaire santé le reste à charge est de 50-16.10+1 = 34.90 €, avec la complémentaire santé socle le reste à charge n’est plus que de 21.10 € . - Pour une une consultation d’un kinésithérapeute (ligne violette dans le tableau ci-dessous) dont le prix moyen est de 21 € :
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 16.13 € et cette dernière n’en rembourse que 60 % soit 9.68 €.
Une participation forfaitaire de 0.50 € est présente sur cette consultation.
La complémentaire santé amène à un remboursement total de 130% de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Le remboursement maximum perçu est alors de 16.13*130% = 20.97 €. Soit un reste à charge de 21-20.97+0.5 = 0.53 €
Conclusion : Sans complémentaire santé le reste à charge est de 21-9.68+0.5 = 11.82 €, avec la complémentaire santé socle le reste à charge n’est plus que de 0.53 € .
| Poste de soins | Socle |
| Catégorie Hospitalisation et Soins courants | |
| Hospitalisation | |
| Honoraires | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% |
| Forfaits et frais de séjours | |
| Forfait journalier hospitalier | 100% FR |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | 100% FR |
| Frais de séjour | 100% BR |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | |
| Court séjour et maternité | 50 € / nuit |
| Soins de suite | 40 € / nuit |
| Psychiatrie | 45 € / nuit |
| Ambulatoire | 25 € / jour |
| Frais d’accompagnant | |
| Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 € / nuit |
| Soins courants | |
| Honoraires médicaux | |
| Consultations / Visites de médecins généralistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR |
| Consultations / Visites de médecins spécialistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR |
| Actes techniques médicaux | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR |
| Actes d’imagerie médicale | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR |
| Mammographie praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR |
| Mammographie praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR |
| Honoraires paramédicaux | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% BR |
| Masseurs kinésithérapeutes | 130% BR |
| Analyses et examens de laboratoire | |
| Analyses et examens de laboratoire | 100% BR |
| Médicaments | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100% BR |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100% BR |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100% BR |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an |
| Matériel médical | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) : semelles orthopédiques et autres prothèses acceptées par le RO | 200% BR |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% BR |
Ce nouveau régime de complémentaire santé sera mis en place le 1er janvier 2025 pour les personnels du ministère de l’agriculture et de la souveraineté alimentaire et en 2026 pour les personnels du ministère de l’éducation nationale, du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche et du ministère des sports et des jeux olympiques et paralympiques.