La complémentaire santé, appelée communément mutuelle, est composée d’un panier de soins et de différentes options. Peut s’y ajouter une offre de prévoyance.
L’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire (PSC) dans la fonction publique définit un nouveau cadre afin de favoriser et d’améliorer la couverture sociale complémentaire des agents de la fonction publique.
Elle constitue une avancée majeure pour les agents publics puisque les employeurs publics seront tenus, comme dans le secteur privé, de participer au financement de leur complémentaire santé.
La protection sociale complémentaire des agents de l’Etat répond à un objectif social destiné à améliorer les conditions de vie des agents en leur permettant d’accéder à une couverture sociale complémentaire de qualité à un coût maîtrisé. Elle vise à mettre en œuvre des dispositifs de solidarité notamment intergénérationnels et familiaux entre les bénéficiaires ainsi qu’un degré significatif de mutualisation des risques.
« Les détails » de la mise en œuvre de la protection sociale complémentaire pour les agents de l’État (partie Santé), suite à l’accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire signé par la CFDT, ont été officialisés par l’arrêté du 30 mai 2022.
Cet arrêté détermine, en plus du panier de soins, les garanties minimales couvrant les frais de santé pour les contrats collectifs de protection sociale complémentaire en matière de santé souscrits par les employeurs de l’État. Il fixe les fractions et les pourcentages à appliquer à la cotisation d’équilibre ainsi que la limite d’âge permettant de déterminer les montants et, le cas échéant, les plafonnements des cotisations des contrats collectifs. Il détermine, enfin, le pourcentage de la cotisation de référence utilisé par le mécanisme d’adaptation quant aux coûts des dispositifs de solidarité.
Détails du panier de soins interministériel
| Poste de soins | Remboursement |
| Catégorie Hospitalisation et Soins courants | |
| Hospitalisation | |
| Honoraires (1) | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
| Forfait journalier hospitalier | |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | Frais réels |
| Frais de séjour | 100 % |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | |
| Court séjour et maternité | 50 € / nuit |
| Soins de suite | 40 € / nuit |
| Psychiatrie | 45 € / nuit |
| Ambulatoire | 25 € / jour |
| Frais d’accompagnant | |
| Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 € / nuit |
| Soins courants | |
| Honoraires médicaux | |
| Consultations / Visites de médecins généralistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % |
| Consultations / Visites de médecins spécialistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
| Actes techniques médicaux | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
| Actes d’imagerie médicale | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % |
| Honoraires paramédicaux | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % |
| Analyses et examens de laboratoire | |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % |
| Médicaments | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an |
| Matériel médical | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % |
| Catégorie Dentaire | |
| Dentaire | |
| Soins et prothèses 100% Santé (2) | |
| Soins (hors 100% Santé) | |
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% |
| Prothèses (hors 100% Santé) | |
| Panier Maitrisé | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % |
| Prothèses amovibles | 375 % |
| Prothèses provisoires | 375 % |
| Inlay Core | 375 % |
| Inlays onlays d’obturation | 150 % |
| Panier Libre | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 %Dent non visible : 250 % |
| Prothèses amovibles | Dent visible : 300 %Dent non visible : 250 % |
| Prothèses provisoires | 300 % |
| Inlay Core | 200 % |
| Inlays onlays d’obturation | |
| Implantologie | |
| Implants | 500 € / implant(limite 2 implants / an) |
| Couronne sur implant | 200 € / couronne(limite 2 couronnes / 2 ans) |
| Orthodontie | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre |
| Catégorie Aides auditives | |
| Aides auditives | |
| Equipements 100% Santé (2) (3) | Remboursement total de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre (3) | 800 € |
| Catégorie Optique | |
| Optique | |
| Equipements 100% Santé | |
| Equipements 100% Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre | |
| Monture | 50 € |
| Verres | Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 € / an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an |
| Grille optique | |
| Type de verre (remboursement par verre) | |
| Verre unifocal, sphérique | |
| Sphère de – 6 à + 6 | 60 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à 0 | 60 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 6 | 110 € |
| Cylindre > + 4, sphère de – 6 à 0 | 110 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | |
| Sphère de – 4 à + 4 | 150 € |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 200 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de – 8 à 0 | 150 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € |
| Cylindre > + 4, sphère de – 8 à 0 | 200 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 8 | 200 € |
| Catégorie Autres postes | |
| Autres postes | |
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |
| Honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport | 100 % |
| Médecines additionnelles et de prévention | |
| Médecine douce | |
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances / an(limite 40 € / séance) |
| Psychologue | |
| Psychologue | 4 séances / an(limite 30 € / séance) |
| Actes refusées par la sécurité Sociale | |
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 € / an |
| Contraception, tests de grossesse | 80 € / an |
| Prévention | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % |
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques
(2) Tels que définis réglementairement.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d’une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s’entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s’effectue à hauteur du ticket modérateur.