Revendication historique de la CFDT, la protection sociale complémentaire santé avec une participation de l’employeur pour les agent.e.s de la Fonction Publique se concrétise grâce à l’accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire qui instaure un panier de soins socle dont bénéficiera chaque agent.e. et une participation d’un montant de 5 € par agent pour ces options.
Les options de la protection sociale complémentaire santé ont fait partie des négociations avec la DGRH du MEN, MESR & MSJOP.
Ces négociations ont débouché sur l’accord du 8 avril 2024 concernant la protection sociale complémentaire au MENJ, au MESR et au MSJOP.
Présentation des options
Le tableau ci-dessous présente les options c’est-à-dire les taux de remboursement garantis si l’agent.e y souscrit.
Pour la lecture de ce tableau, les colonnes présentent soit en pourcentage soit en euros la prise en charge de la complémentaire pour un soin donné :
- si c’est en euros, c’est la somme maximale que vous pourrez percevoir pour le remboursement.
- si c’est en % BR (pourcentage de la base de remboursement) : pour obtenir la somme maximale que vous percevrez il faut prendre la base de remboursement de la sécurité sociale et la multiplier par ce pourcentage, cela vous donnera ce que vous toucherez au total de la sécurité sociale et de la complémentaire santé.
Exemple d’un soin dentaire avec un choix d’options (option B) :
- Pour une couronne dentaire métallique (ligne en bleu dans le tableau ci-dessous) dont le prix moyen constaté est de 500 €
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 107,50 € et cette dernière n’en rembourse que 70 % soit 75.25 € (soit un reste à charge, sans complémentaire, de 424.75 €).
La complémentaire santé amène à un remboursement total de 375% de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Le remboursement total perçu est alors de 107.50 × 375 % = 403.12 €. Soit un reste à charge de 500 – 403.12 = 96,88 €
Si vous prenez dans le choix des options, vous avez pris l’option B avec un taux de 400 % de la base de remboursement de la sécurité sociale, le remboursement total perçu est alors de 107.50 × 400% = 430 €. Soit un reste à charge de 500 – 430 = 70 €
Conclusion : Sans complémentaire santé le reste à charge est de 424.75 €, avec la complémentaire santé socle et l’option B, le reste à charge n’est plus que de 70 €.
| Panier de soins interministériel | Option A | Option B | |
| Catégorie Hospitalisation et Soins courants | |||
| Hospitalisation | |||
| Honoraires | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 200% BR | 200% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 175% BR | 175% BR |
| Forfaits et frais de séjours | |||
| Forfait journalier hospitalier | 100% FR | – | – |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | 100% FR | – | – |
| Frais de séjour | 100% BR | – | – |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | |||
| Court séjour et maternité | 50 € / nuit | 60 € / nuit | 60 € / nuit |
| Soins de suite | 40 € / nuit | 50 € / nuit | 50 € / nuit |
| Psychiatrie | 45 € / nuit | 55 € / nuit | 55 € / nuit |
| Ambulatoire | 25 € / jour | – | – |
| Frais d’accompagnant | |||
| Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit | – | – |
| Etablissement non conventionné | 25 € / nuit | – | – |
| Soins courants | |||
| Honoraires médicaux | |||
| Consultations / Visites de médecins généralistes | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR | – | – |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR | – | – |
| Consultations / Visites de médecins spécialistes | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% BR | 175% BR | 200% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR | 150% BR | 175% BR |
| Actes techniques médicaux | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% BR | 175% BR | 200% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR | 150% BR | 175% BR |
| Actes d’imagerie médicale | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR | 175% BR | 200% BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR | 150% BR | 175% BR |
| Mammographie praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130% BR | 250% BR | 250% BR |
| Mammographie praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% BR | 200% BR | 200% BR |
| Honoraires paramédicaux | |||
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% BR | 150% BR | 150% BR |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130% BR | 150% BR | 150% BR |
| Analyses et examens de laboratoire | |||
| Analyses et examens de laboratoire | 100% BR | – | – |
| Médicaments | |||
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100% BR | – | – |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100% BR | – | – |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100% BR | – | – |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an | 150 € / an | 150 € / an |
| Matériel médical | |||
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) : semelles orthopédiques et autres prothèses acceptées par le RO | 200% BR | – | 250% BR |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |||
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% BR | – | – |
| Catégorie Dentaire | |||
| Dentaire | |||
| Soins et prothèses 100% Santé | |||
| Soins (hors 100% Santé) | |||
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% BR | – | – |
| Prothèses (hors 100% Santé) | |||
| Panier Maitrisé | |||
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375% BR | – | 400% BR |
| Prothèses amovibles | 375% BR | – | 400% BR |
| Prothèses provisoires | 375% BR | – | 400% BR |
| Inlay Core | 375% BR | – | 400% BR |
| Inlays onlays d’obturation | 150% BR | – | 400% BR |
| Panier Libre | |||
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) sur dent visible | 300% BR | – | 350% BR |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) sur dent non visible | 250% BR | – | 350% BR |
| Prothèses amovibles sur dent visible | 300% BR | – | 350% BR |
| Prothèses amovibles sur dent non visible | 250% BR | – | 350% BR |
| Prothèses provisoires | 300% BR | – | 350% BR |
| Inlay Core | 200% BR | – | 350% BR |
| Implantologie | |||
| Couronne sur implant | 200 € / couronne (max. 2/an) |
– | – |
| Implants | 500 € / implant (max. 2/an) |
– | 650 € / implant (max. 2/an) |
| Orthodontie | |||
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250% BR | – | 300% BR |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre | – | 500 € / semestre |
| Catégorie Aides auditives | |||
| Aides auditives | |||
| Equipements 100% Santé | Remboursement total de la dépense engagée | – | – |
| Equipements à tarif libre pour un bénéficiaire (< ou > 20 ans) | 800 € | – | 1.000 € |
| Catégorie Optique | |||
| Optique | |||
| Equipements 100% Santé | Remboursement total de la dépense engagée | – | – |
| Equipements à tarif libre | |||
| Monture | 50 € | – | – |
| Verres | Cf. grille optique | – | – |
| Autres prestations optique | |||
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 € / an | – | 150 € / an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an | – | – |
| Grille optique | |||
| Verre unifocal, sphérique | |||
| Sphère de – 6 à + 6 | 60 € | – | 80 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € | – | 130 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |||
| Cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à 0 | 60 € | – | 80 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € | – | 80 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € | – | 130 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 6 | 110 € | – | 130 € |
| Cylindre > + 4, sphère de – 6 à 0 | 110 € | – | 130 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | |||
| Sphère de – 4 à + 4 | 150 € | – | 190 € |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 200 € | 240 € | |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |||
| Cylindre ≤ + 4, sphère de – 8 à 0 | 150 € | – | 190 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € | – | 190 € |
| Cylindre > + 4, sphère de – 8 à 0 | 200 € | – | 240 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € | – | 240 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 8 | 200 € | – | 240 € |
| Catégorie Autres postes | |||
| Autres postes | |||
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale : honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport | 100% BR | – | – |
| Médecines additionnelles et de prévention | |||
| Médecine douce : ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances / an (limite 40 € / séance) |
4 séances / an (limite 40 € / séance) |
4 séances / an (limite 40 € / séance) |
| Psychologue | 4 séances / an (limite 30 € / séance) |
8 séances / an (limite 40 € / séance) |
10 séances / an (limite 40 € / séance) |
| Actes refusés par la Sécurité sociale | |||
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 € / an | – | – |
| Contraception, test de grossesse | 80 € / an | – | – |
| Prévention | |||
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte | – | – |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100% BR | – | – |